Tegelikult on SOAP -kirjed tööriist, mida tervishoiutöötajad kasutavad patsiendi haiguslugude registreerimiseks ja vajadusel teiste meditsiinitöötajate teavitamiseks. Eelkõige tuleb SOAP -kirjes täita mitu jaotist, nimelt alajaotused (S), Objektiiv (O), Hindamine (A) ja Planeerimine (P). Kuna hilisemad SOAP -kirjed kantakse üle ühelt meditsiinitöötajalt teisele, veenduge, et kasutate selle täitmisel selget ja arusaadavat keelt. Andes täpset teavet patsiendi diagnoosi ja tervisliku seisundi kohta, aitate kahtlemata patsiendil saada parimat arstiabi!
Samm
Osa 1: 5: Subjektiivse osa täitmine
Samm 1. Küsige patsiendi sümptomeid
Paluge patsiendil oma kaebusi jagada, et saaksite tuvastada nende sümptomid. Otsige teavet patsiendi peamise kaebuse kohta ja pange see kohe SOAP -kirje ülaossa. Patsiendi peamine kaebus või juhtiv kaebus (CC) võib aidata teistel meditsiinitöötajatel analüüsida SOAP -kirjes kokkuvõtet patsiendi seisundist.
- SOAP -märkmete jaotises Subjektiivne peate kirja panema mitmesugused sümptomid, mida patsient kogeb, ja kõik patsiendi poolt ravitud vormid.
- Mõned levinumad meditsiinilised probleemid, mida patsiendid kogevad, on valu rinnus, söögiisu vähenemine ja õhupuudus.
- Soovi korral võite küsida lisateavet ka patsiendi partnerilt või sugulastelt.
Näpunäide:
Kui patsient kaebab korraga mitme sümptomi üle, pöörake rohkem tähelepanu sümptomile, millel on tema peamise kaebuse tuvastamiseks kõige üksikasjalikum kirjeldus.
Samm 2. Kasutage patsientidelt kasuliku teabe saamiseks lühendit OLDCHARTS
Rahvusvahelises meditsiinimaailmas on OLDCHARTS mnemoniline süsteem, mida meditsiinitöötajad kasutavad patsientide küsimuste meeldejätmiseks. Pärast OLDCHARTSis kokku võetud põhiküsimuste esitamist kirjutage patsiendi vastused üles, et SOAP -kirjeid saaks paremini hallata. Täpsemalt, OLDCHARTS on lühend:
- Algus: Millal tundis patsient esmakordselt peamist kaebust?
- Asukoht: Kus asub patsiendi peamine kaebus?
- Kestus: Kui kaua on patsient tundnud peamist kaebust?
- Iseloomustus: Kuidas kirjeldaks patsient oma peamist kaebust?
- Kergendavad või raskendavad tegurid: kas on olemas tegureid, mis parandavad või süvendavad patsiendi peamist kaebust?
- Kiirgus: kas patsiendi peamine kaebus ilmneb ainult ühel hetkel või esineb perioodiliselt?
- Ajalised mustrid: kas peamised kaebused ilmuvad alati kindlal ajal?
- Raskusaste: Milline on patsiendi peamine kaebuste skaala skaalal 1-10 (10 on halvim)?
Samm 3. Lisage patsiendi perekonna- ja/või haiguslugu
Küsige, kas patsiendi perekonnas on meditsiiniline või kirurgiline ajalugu. Kui jah, lisage patsiendi diagnoosi kuupäev ja/või operatsiooni teinud arsti nimi. Seejärel tehke kindlaks, kas patsiendi perekonnal on sarnane seisund või mitte, et kinnitada või kõrvaldada geneetiliste probleemide võimalus.
Veenduge, et kaasate ainult patsiendile olulised andmed. Teisisõnu, ärge lisage patsiendi üksikasjalikku perekonnaajalugu, kui teave on ebaoluline
Samm 4. Lisage patsiendi nimi ja/või ravimitüüp, mida patsient parajasti võtab
Küsige, kas nende põhikaebuse lahendamiseks võetakse käsimüügiravimeid või retseptiravimeid. Kui see on olemas, pange tähele ravimi nimetust, ravimi annust, ravimi võtmise viisi ja ravimi võtmise sagedust. Kui patsient võtab mitut ravimit, kirjutage need ükshaaval üles.
Näiteks võite kirjutada: Ibuprofeen 200 mg suu kaudu iga 6 tunni järel 3 päeva jooksul
Osa 2: 5: eesmärkide täitmine
Samm 1. Registreerige patsiendi elulised näitajad
Kontrollige patsiendi pulssi, hingamist ja kehatemperatuuri, seejärel kirjutage tulemused seebikirjesse. Kui tulemus on tavalisest piirist kõrgem või madalam, kontrollige uuesti, kas tulemus on tõesti täpne. Pidage meeles, et elulisi näitajaid tuleb mõõta õige meetodiga, et teised meditsiinitöötajad saaksid sellest vaid ühe pilguga kohe aru.
SOAP -kirje jaotis Eesmärgid viitab andmetele, mida mõõdate ja kogute patsientidelt
Samm 2. Kirjutage üles füüsilise läbivaatuse tulemustest saadud mitmesugune teave
Eelkõige uurige patsiendi kaebuse piirkonda, et saaksite SOAP -kirjesse üksikasjalikud ohutustulemused kirja panna. Selle asemel, et patsiendi sümptomeid kirja panna, otsige füüsilise läbivaatuse käigus objektiivseid märke. Lõpuks veenduge, et teie SOAP -märkmete sisu oleks tõesti selge ja puhas, et mitte neid meditsiinitöötajaid nende lugemisel segadusse ajada.
Näiteks "kõhuvalu" kirjutamise asemel võite kirjutada "valu alakõhus, kui seda piirkonda vajutatakse"
Näpunäide:
Soovitatav on oma tähelepanekud eraldi lehele kirja panna, et SOAP -kirje sisu oleks puhas ja hästi hallatud.
Samm 3. Loetlege patsiendi tehtud eriuuringute tulemused
Kuigi see sõltub tõesti kaebuse tõsidusest, peate võib-olla tegema täiendavaid teste, näiteks röntgenuuringu või kompuutertomograafia (CT-skaneerimine). Kui patsient läbib täiendavaid uuringuid, veenduge, et tulemused oleksid lisatud SOAP -kirjesse, kuna see võib mõjutada nende raviprotsessi hiljem.
Lisage skaneerimise tulemused, samuti fotod ja/või laboriuuringu andmed laborist, et ka teised meditsiinitöötajad seda näeksid
Osa 3 /5: Hindamisjao täitmine
Samm 1. Registreerige kõik patsiendi tervisliku seisundi muutused
Kui patsient on teiega nõu pidanud või kui ta on näinud teist meditsiinitöötajat, on tõenäoline, et juba on olemas seepikirjed, mis salvestavad nende haiguslugu. Teie järgmine ülesanne on tuvastada muutused patsiendi meditsiinilistes kaebustes, seejärel märkige patsiendi varasemate ravimeetodite negatiivne või positiivne mõju.
Näiteks kui patsient on varem saanud antibiootikumide retsepti, pange tähele patsiendi turse vähenemist
Samm 2. Loetlege patsiendi meditsiinilised probleemid tähtsuse järjekorras
Kui patsiendil on korraga mitu kaebust, proovige need loetleda tõsiduse järjekorras, kusjuures kõige tõsisem kaebus on loendi ülaosas. Kui kõige tõsisemat probleemi on raske tuvastada, proovige patsiendilt küsida kaebust, mis patsienti kõige rohkem häirib.
Samm 3. Loetlege kõik tehtud diagnoosid
Kui teil õnnestub leida üks selge diagnoos, kirjutage see kohe patsiendi probleemi alla. Kui igal probleemil on erinev põhjus, loetlege kõik põhjused, et otsida kõige potentsiaalsemat diagnoosi. Seejärel lugege uuesti jaotises Subjektiiv ja eesmärk loetletud teavet, et hinnata kõige tõenäolisemat põhjust.
Kui teil on probleeme algpõhjuse tuvastamisega, proovige teha loogilisi spekulatsioone kõigi leitud andmete põhjal
Näpunäide:
Võimaluse korral määrake üks diagnoos, mis hõlmab korraga mitmeid probleeme. Loetlege ka mitmesugused haigused, mis võivad üksteisega suhelda.
Samm 4. Loetlege iga diagnoosi kindlaksmääramise põhjused, viidates jaotises Subjektiiv ja Eesmärk kokku võetud teabele
Kui patsiendil on korraga mitu diagnoosi, ärge unustage teha erimärkusi, kui mõni diagnoos tundub vastuoluline.
Esitage alati iga diagnoosi kirjeldus, et teised meditsiinitöötajad teaksid konkreetse ravimeetodi valimise põhjuseid
Osa 4: 5: Planeerimisjao täitmine
1. etapp. Lisage teave kõigi uuringuvormide kohta, mida patsient peab tegema
Lugege uuesti diagnoos, mille kirjutasite SOAP-kirje jaotises Hindamine, ja tehke kindlaks, kas diagnoosi kinnitamiseks on vaja täiendavaid katseid või mitte. Eelkõige loetlege olulisuse järjekorras kõik uurimisvormid, mis vastavad igale diagnoosile.
- Näiteks võib meditsiinilise probleemi algpõhjuse väljaselgitamiseks vajada arvutitomograafiat või röntgenuuringut.
- Lisage teave sammude kohta, mida patsient peab pärast eriuuringut tegema, nii kui tulemused on positiivsed või negatiivsed.
Samm 2. Kirjutage üles ravi või ravimeetod, mida patsient peaks proovima
Kui tunnete, et patsient vajab taastusravi, näiteks vaimse või füüsilise teraapia abil, ärge unustage seda teavet lisada. Teisest küljest, kui patsiendil on vaja võtta ainult arsti määratud ravimeid, märkige lihtsalt vajalike ravimite tüüp koos annuse ja ravi kestusega.
Mõnikord tuleb kirurgilisi protseduure läbi viia, kui patsiendi seisund on piisavalt raske
Samm 3. Vajadusel lisage saatekiri spetsialistiga konsulteerimiseks
Kui patsiendile vajalik ravi või ravi ei vasta teie teadmiste valdkonnale, lisage palun saatekiri eriarsti juurde, mida patsient peab külastama. Eelkõige soovitage iga diagnoosi jaoks sobiva spetsialisti nime, kui konkreetset põhjust pole kindlaks tehtud, et patsient teaks, kuhu edasi minna.
Osa 5/5: SOAP -kirje vormingu seadistamine
Samm 1. Märkige märkme alguses patsiendi vanus, sugu ja kaebused
SOAP -kirje ülaosas loetlege patsiendi vanus ja sugu, millele järgneb meditsiiniline kaebus. Nii peavad teised meditsiinitöötajad vaatama teie andmeid ainult üks kord, et tuvastada patsiendi meditsiiniline diagnoos ja võimalik ravi.
Seebi märkme avamiseks võite näiteks kirjutada: „45 -aastasel naisel on alakõhuvalu“
Samm 2. Veenduge, et SOAP -kirje sisu järjekord oleks õige
See tähendab, et kogu saadud patsientiteave tuleb salvestada subjektiivse-objektiivse hindamise-planeerimise vormingus. Seega ei kaota teised märkust lugenud meditsiinitöötajad oma teed. Kui soovite, võite lausete kujul märkmete tegemise asemel kasutada ka täpppunkte. Ükskõik, millist vormingut kasutate, veenduge, et tulemused oleksid selged, sisutihedad ja hõlpsasti loetavad.
Põhimõtteliselt ei ole sisu vormingu või pikkuse osas reegleid, kui SOAP-kirjete sisu järjekord on Subjective-Objective-Assessment-Planning
Näpunäide:
Veenduge, et kõik meditsiinilised lühendid või kõnepruuk, mida kasutate, on hõlpsasti arusaadavad kõigi elualade lugejatele.
Samm 3. Kirjutage või tippige SOAP -märkmeid selles vormingus, mida teie töökoht nõuab
Enamik kliinikuid on SOAP-kirjete täitmise ja levitamise lihtsustamiseks kasutanud veebivorme kasutavat digitaalset salvestussüsteemi. Siiski on veel mõned kohad, mis nõuavad töötajatelt SOAP -kirjete käsitsi loomist. Veenduge, et järgite alati oma töökohas nõutavat vormingut, et tulemusi oleks lihtsam hallata.
Näpunäiteid
Tegelikult ei ole SOAP -märkmete kirjutamisel pikka ega lühikest piirangut. Kõige tähtsam on see, et märkus peaks sisaldama kogu vajalikku teavet ja olema kergesti loetav
Hoiatus
- Korraldage kõik jaotised SOAP -kirjes, et see oleks puhas ja hõlpsasti loetav. Nii ei sega teised inimesed teie loodud patsiendi haiguslugusid lugedes.
- Et teised teie SOAP -märkmeid lugedes segadusse ei satuks, ärge kasutage neis liiga palju lühendeid ega akronüüme.
